外科手术治疗是肺癌治疗中最古老、最重要的手段之一,也是早期肺癌首选和最有效的治疗方法。自1933年Graham为一例中央型肺癌病人成功实施全肺切除以来,肺癌外科治疗已经有70多年的历史。肺癌外科治疗已顺利度过了提高切除率、降低手术死亡率及减少手术后并发病发生率的阶段。 目前,肺癌的外科治疗技术已日臻完善, 其术式几经变更,目前已基本定型,即标准术式为解剖肺叶切除+区域淋巴腺系统切除;尽可能避免姑息或不完全切除;对侵犯邻近器官和结构的肺癌,应在施行肺切除的同时连同受侵组织器官整块切除,甚至包括部分心脏、大血管的切除和重建。 近20年以来,肺癌外科治疗进展迅速,成就卓越,其标志为人们认识到外科手术在肺癌治疗中的局限性, 单纯外科治疗已过时的观点得到了外科医生的广泛认同,开始将以外科手术为主的肺癌多学科综合治疗手段有机地结合在一起,取得了良好的效果。 肺癌的外科治疗决定于肺癌的临床分期和组织学检查。作为一种局部治疗的手段,只有肺癌仍处在局部没有发生扩散时,外科手术才能发挥最有效的作用。最适宜手术的肺癌是Ⅰ、Ⅱ期的NSCLC。部分ⅢA期的肺癌,如侵犯的局部可完全切除,也能取得十分好的治疗效果。 因而,一旦得了肺癌,不要急于盲目手术治疗,进行正确的临床分期,以此制定科学合理的规范化治疗方案,使那些已经有远处转移、不该做手术的肺癌患者避免承受开胸手术之苦,使那些本来并没转移的肺癌患者得到及时科学的外科手术治疗。 肺癌手术治疗的适应证和禁忌证 遵循新的AJCC 2007临床分期以及《2007中国癌临床指南》制定的新的手术思路,目前公认Ⅰ,Ⅱ及Ⅲa期低容量肿瘤适合手术治疗,Ⅲa肿瘤高容量,Ⅲb期肿瘤需要经辅助治疗降期后才可以手术治疗。具体归纳如下: 1。Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌; 2。部分经过选择Ⅲ期非小细胞肺癌,病变局限于同侧胸腔且能行根治性切除,或病灶虽侵犯胸壁、心包、大血管,但范围局限且技术上能行切除者; 3。临床高度怀疑肺癌或不能排除肺癌的可能性,经各种检查不能确诊,估计病灶能切除者; 4。无手术指征的Ⅲ期肺癌,经化、放疗后,病灶明显缩小,全身情况允许,可考虑手术治疗; 5。Ⅰ、Ⅱ期小细胞肺癌,浑身化疗1~2个周期后,可以手术治疗; 6。晚期肺癌病人出现难以控制的肺内感染或肺不张,影响到肺的气体交换功能,为减轻症状,可以施行姑息性手术。 相反,肺癌确诊后,有如下情况应视为手术禁忌: 1。 肿瘤侵犯周围器官、组织,如心脏、大血管,无法根治性切除,或出现恶性胸液; 2。 对侧肺门、纵膈及锁骨上淋巴腺转移; 3。 出现肝、骨、对侧肺、脑和肾上腺等远处转移; 4。 全身情况难以耐受手术,包括:严重的心、肺功能障碍,近阶段有过心、脑血管意外,极度衰弱恶病质等。 肺癌外科手术前的准备 1。完善手术前检查 一旦经过肺癌诊断及分期检查确认为符合外科手术适应症的肺癌病人 , 主治医生会制定一系列与肺切除术相关的手术前临床检查。 首先医护人员会详细问询病史并了解全身健康状况, 了解有没有药物过敏史和既往手术史。入院后即开始重要器官功能的检查,包括:血、尿、粪常规,电解质,肝肾功能,心电图,肺功能,胸部及上腹部CT,头颅MRI,纤维支气管镜检查,必要的病理检查(痰涂片、组织活检),同位素骨扫描,必要时行纵膈镜检查和PET-CT检查。 外科重点是肺功能和心脏功能检查。肺功能检查用以确认余肺是否可以代偿。肺功能测定临床常用的有肺活量(VC),最大通气量(MVV),第一秒用力呼气量(FEV1)。第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率(FEV1%)。一般认为当VC占预计值百分率(VC%)≤50%,MVV占预计值百分率(MVV%)≤50%,FEV1 或FEV1%等良性疾病的经验后进行的。随着临床实践的积累和大量的临床总结,治疗的理念由朴素的解剖学切除,上升到针对肿瘤的生物学行为进行规范化的“无瘤”切除。具体措施包括: (1)手术时应最大限度地清除肿瘤,最大限度地保留健康肺组织,以延长病人的手术后生存期,提高病人手术后的生活质量; (2)手术中应尽量遵循依次结扎切断肺静脉→肺动脉→支气管的肺癌手术顺序,最大限度减少医源性癌细胞播散; (3)病肺切除后必需清扫相关胸内淋巴腺及肿大可疑淋巴腺,以达到根治目的和统一的手术后病理分期,提高5年生存率; (4)手术中遵循“无瘤操作”技术,手术中尽可能不用手和手术器械去挤压肿瘤组织,解剖肺裂、肺门、纵隔胸膜以及切除淋巴腺,尽可能使用电凝和电切,切除淋巴腺须完整地摘除,手术结束时应以灭菌注射用水(必要时可选用化疗药物),冲洗并浸泡胸腔,最大限度地减少医源性癌细胞播散和种植; (5)手术应细心操作,尽可能减少手术中和围术期出血和输血,力争做到肺切除不输血,以减少输血造成的免疫问题、传染病问题,以及输血造成的癌肿复发。 肺癌手术后须知 肺癌病人往往有长期大量吸烟病史,术前就有咳嗽咯痰症状,加上手术本身对肺的损伤,手术后痰量会明显增加,需要病人有力、有效的咳嗽将痰液从肺内排出。但由于术后病人往往切口疼痛惧怕咳嗽,致使痰液不能及时排出,引起呼吸道梗阻发生肺部感染以及肺不张等并发病。为预防上述情况发生,医护人员会常常督促患者坐起,叩背,以增进切口血液循环,震动末梢细支气管使痰液松动,易于咳出。 胸腔引流管是肺切除术后必需安置的导管,其作用是将胸腔内的积液和积气及时引流到体外,尽早恢复胸腔的负压状态,便于肺通气功能的恢复。胸腔引流管的手术后管理应有专业人员负责,注意事项如下: 1。定期雾化吸入,积极配合做有效的咳嗽。咯痰,以利于肺膨胀。 2。多取坐位或半卧位,注意防止胸腔引流管扭曲、折叠、受压引起引流不畅。3。避免过度牵拉或位置过高,造成胸腔引流管拔脱或胸液逆流造成胸腔潜在感染的风险。4。家属不要参与胸腔引流管的护理,因对胸腔闭式引流的结构及功能不堪了解,如操作不当,有可能造成胸腔感染或气胸。 开胸后的康复锻炼主要为增进肺功能和手术侧上臂功能的恢复,因而手术后宜积极进行深呼吸和术侧上臂旋转、抬举等活动锻炼。 肺癌病人手术后的定期复查、随访 肺癌病人手术后复发和转移率较高,还有一部分病人会再次患肺癌,这是恶性肿瘤的基本特征。因而我们要求肺癌病人手术后都要进行定期检查、随访。一般来讲,手术后第一年,每三个月复查一次;第二年,每半年复查一次;以后每年复查一次。手术后第一年的复查包括术后相关检查和肿瘤学相关检查,手术后早期可能会有手术一侧胸腔的少量积液,是正常现象,但手术后胸水由少增多,则应积极处理。每年至少要做一次胸部CT复查,有助于发现肺部微小病灶转移,一旦影像学检查有问题,就应及时治疗。定期随访检查的另一个好处是病人能及时的从医生那里得到关于肺癌治疗的最新进展,能在第一时间接受新技术、新药物的治疗。定期随诊检查最少应持续5年以上。 为便于随访工作,复查时请带齐术前后的病历资料(病理报告,手术记录,以往就诊时拍摄的影像学资料,包括胸片,CT,核磁等,假使接受过化疗,应能向专家提供化疗方案、化疗疗程以及化疗效果的评价,如肿瘤大小的变化等。复查结束后不要忘记向医生索取检查结果、复查结论,并妥善保管,便于下次复查时完整提供,问清楚下次复查时间和预约方式。 肺癌手术后后续治疗 除Ⅰ期肺癌,手术后大部分患者都需要进行放、化疗等相关抗肿瘤治疗。手术康复后(一般3~4周),病人应及时到肺癌综合诊治中心就诊,制定手术后综合治疗方案,在专家的指导下进行后续治疗,以巩固手术疗效,切忌根据虚假广告自己选择服药或迷信民间偏方。目前肺癌的规范化诊治方案是全世界的专家学者经过几十年的研究、总结,不断完善后提出的,每年都在不断更新,基本排除了因为医生水平有限造成的主观上的失误,因而,到正规医院和肺癌综合诊治中心进行后续治疗,应是肺癌病人的最佳选择。
食管癌手术是否有效,主要影响的原因有哪些?为什么有些食道癌患者没能走下手术台,而有些食管癌患者术后却可以活5年,10年甚至更久? 食管癌手术是否成功,患者能否达到治疗的预期效果,这要考虑到很多因素,不能进行个体的判断,对于早期发现的食管癌,只要手术方式得当,患者心态积极,长期生存不无可能。 首先要看患者接受手术治疗时是否为最佳时机,术前术后护理是否妥当,患者心态是否良好,患者身体机能好与坏等。确保一个成功的手术之后,能活多久,关键还在于会不会复发。如果不复发,能长期存活,反之,则可能在复发后只剩下几个月或者几年的寿命了,简单说,影响食管癌手术疗效的因素有: (1)癌肿浸润的深度:肿瘤浸及肌层者5年和10年存活率为50%和40%左右;浸及全层为40%和30%;浸润食管外周者分别为10%和5%。 (2)区域淋巴结转移与否及是否彻底清扫:是影响食管癌疗效的重要因素,无淋巴结转移者根治性切除5年存活率为50%左右,有淋巴结转移者不到20%。 (3)切缘癌残留与否:食管癌粘膜下浸润是其转移特点之一,如切缘癌残留者如为浸润性癌则无5年以上生存者。 (4)术前放射综合治疗:对于肿瘤较大者增加术前放疗能提高切除率,减少术中肿瘤扩散,提高存活率。食道癌术后是否能延长生命,因手术整体效果及身体机能而异,只要选择合适的手术方式积极治疗,做妥善的护理,减少术后并发症的发生,是可以达到延长生存期的目的的。食道癌患者应该保持乐观心态,积极配合治疗。随着手术治疗方法的不断改进,新的技术手段越来越多地应用于食道癌治疗中,食道癌手术后的生存期已明显高于以前。患者无需担心食道癌手术后能活多久而影响治疗心情,一个成功的手术,一定会以最大程度延长患者的存活期为原则。 为了促进病人的早日康复或尽快接受其它治疗,术后病人原则上给予高蛋白质、高热量和高维生素的营养膳食,如牛羊肉和瘦猪肉,鸡肉,鱼、虾、鸡蛋、排内及豆制品,可以给病人多喝牛奶、藕粉和鲜果汁,以及多吃新鲜的蔬菜水果。 要想有好的疗效单纯手术是不够的,以手术为主的综合治疗已被广泛认可,术后适当的放、化疗是必不可少的。总之,正确合理的疗法加上坚定的治疗信心,食道癌患者是完全有可能达到治愈的!
多浆膜腔积液是一种常见的临床现象,患者在病程中,同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液。其发生机制为以下几个方面:1、感染病原体直接扩散、侵犯到浆膜2、机体变态反应性增高,而致浆液渗出3、淋巴引流障碍4感染病原体通过淋巴或血行播散到浆膜。多浆膜腔积液最常见病因为:恶性肿瘤(31. 3 %) 其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。积液部位与病因的关系:胸腔积液合并腹水或心包积液时,恶性积液比例很高,约占所有恶性积液的81.5% 。恶性肿瘤导致胸腔积液合并腹水,原发肿瘤多来自卵巢、肝脏及其它消化器官;此时肺癌的可能性很小。而对于胸腔积液合并心包积液的患者,应特别注意肺癌,血液系恶性肿瘤也应考虑,而此时卵巢癌及消化系恶性肿瘤的可能性不大。三浆膜腔积液的病因比较复杂,良性病变占71 % ,22. 6 %为结缔组织疾病 ,而恶性积液占16. 1 % ,其次为缩窄性心包炎及心功能不全。结核性积液多见于胸腔积液合并腹水以及胸腔积液合并心包积液的病例;肝硬化几乎仅见于胸腔积液合并腹水的病例;结缔组织疾病在上述4 种多浆膜腔积液的组合中都比较常见,尤其多见于三类浆膜腔积液。 恶性肿瘤:导致多浆膜腔积液的恶性肿瘤主要有卵巢癌、肺癌、肝癌及其他消化道肿瘤。主要特点: (1) 年龄40 > 岁, 无发热或有低热, 体重明显下降, 痰中带血; (2) 顽固性胸痛而且胸液量增多后疼痛不减轻反而加重; (3) 抗炎、抗痨治疗无效,抽液后积液增长快, 量多不易消退; (4) 血性或洗肉水样积液,或初起为草黄色而后转为洗肉水样积液; (5) 非化脓性积液表现,且胸水LDH/ 血清LDH≥3. 5 ; (6) 胸水CEA > 20ug/L、胸水CEA/ 血清CEA > 1。 结核性积液:主要特点 (1) 发病年龄较年轻; (2) 有全身中毒症状如乏力、午后低热、消瘦、盗汗等,PPD 试验强阳性; (2) 有结核病密切接触史,积液TB —PCR 阳性,抗结核治疗有效者; (3) 经胸、腹膜活检或手术探查病理发现上皮细胞、多核巨细胞或有干酪性肉芽肿者; (4) 反复多次痰或积液找抗酸杆菌或积液培养出分支杆菌者 (5) 积液部位出现疼痛; (6) 血沉显著增快; (7) 渗出液; (8) 黄色积液; (9) 抗痨及局部注射激素、抗痨药效好。 结缔组织疾病:结缔组织疾病导致的多浆膜腔积液多为病变累及胸膜和心包壁层引起炎症渗出,多数为渗出液、少数为血性。细胞分类以淋巴细胞为主。主要特点:长期不规则发热,不同程度的皮肤、关节、内脏损害,病情反复,缓解与交替反复发作,血沉增快,免疫球蛋白增高,抗核抗体阳性,抗生素治疗尤效,而糖皮质激素治疗缓解。病例:一例结节病并发多浆膜腔积液,由于非干酪样肉芽组织累及壁层胸膜和心包膜所致。 肝硬化:肝硬化多导致门脉高压,大量腹水为主要表现。肝性胸水多见于右侧胸腔,是由于呼吸时,胸腔负压吸引,腹水经纵隔裂孔吸入胸腔所致。因为腹水为肝硬化失代偿的表现,因此患者多有肝功能损害和门脉高压表现、出现黄疸,蜘蛛痔,脐周静脉曲张,消化道出血等症状,严重时继发感染,并出现肝性脑病等症状。 心功能不全:患者一般年龄较大,有心脏病史,常表现为右侧为主的双侧胸腔积液,并且积液呈渗出液和漏出液交替。心功能不全分为左心功能不全,右心功能不全,一侧的心功能不全一段常引起另一侧心功能不全而导致全心功能不全。左心功能不全表现为:肺循环淤血,胸腔积液,患者常表现为胸闷,气促,咳嗽,咳粉红色泡沫痰,端坐呼吸等。右心功能不全表现为:体循环淤血,肝脏、肾脏、大网膜淤血、导致肝肾功能不全、肠蠕动下降、门脉高压。多表现为腹水。 另外还有丝虫病、肺炎支原体、肺炎衣原体感染导致的多浆膜腔积液。丝虫病导致的积液一般多呈乳糜性(需排除外伤、肿瘤引起的胸导管及乳糜池损伤),肺炎支原体、衣原体可抽胸水作相关抗体检查,加以鉴别。
肋骨骨折在闭合性胸部创伤的发生率高达85%,常见的致伤原因有道路交通伤、高处坠落伤、间接挤压伤、直接暴力伤等。临床上分为单根或多根肋骨骨折和多根多处肋骨骨折,连枷胸是其中一特殊类型,即连续3根或3根以上肋骨发生多处骨折。据统计连枷胸的发生率在胸壁钝击伤中约占10%~15%,总死亡率高达16%~20%[1]。目前对于肋骨骨折的治疗分为保守治疗和手术治疗。 1 保守治疗 对于肋骨骨折治疗的选择目前仍存在较大的争议,多数学者认为骨折断端移位<2cm可经过保守治疗愈合,临床上的实施也大多如此。保守治疗包括控制补液、镇痛、适当外固定、呼吸机辅助呼吸等,简述如下。 1.1 镇痛 肋骨骨折疼痛剧烈,可增加患者肺部感染概率、影响呼吸功能和骨折恢复,连枷胸患者尤甚。一般来说,肋骨骨折都应予以镇痛,因为充分镇痛可明显减少并发症和改善预后。常用的镇痛方法有口服镇痛剂、肋间神经阻滞、静脉维持镇痛、持续硬膜外镇痛等。还曾报道[2]用胸膜间或胸膜外镇痛治疗多发肋骨骨折,目前国外很多医院已经把持续硬膜外镇痛作为多发肋骨骨折的常规镇痛方法。近年来皮下电刺激镇痛、持续胸椎旁阻滞镇痛也在临床应用,其中皮下电刺激镇痛多用于症状比较轻的肋骨骨折。最近Davies等[3]报道持续胸椎旁阻滞镇痛效果与持续硬膜外镇痛效果相仿,但止痛失败、低血压、呕吐、尿潴留等并发症明显低于后者。 1.2 胸壁外固定 胸壁外固定术用于多发肋骨骨折或连枷胸,可减少疼痛、纠正反常呼吸,施行外固定后可明显改善患者的呼吸功能,且治愈后胸壁不会遗留明显畸形。包括胸壁简单外固定和外牵引固定术,前者传统的方法有宽胶带拉和固定法、多头胸带包扎固定法、沙袋加压包扎法等,此法使软化区胸壁内陷,增加了对肺的压迫,易导致肺不张、肺炎,且肋骨骨折断端易损伤肋间血管及肺组织,故只能作为临时应急处理或骨折较轻患者的固定。后者的主要适应证为胸壁反常呼吸运动明显但不合并严重脏器损伤,临时固定失败等。胸壁外固定术是治疗连枷胸、纠正反常呼吸的主要治疗方法,有4种基本形式:(1)巾钳重力悬吊牵引法:为最经典的方法;(2)胸壁外固定牵引架法:原理在于以正常胸壁部分作为支撑进行骨折肋骨的外固定牵引,可用于前壁及侧壁肋骨骨折;(3)有机玻璃胸壁外固定法:主要原理是将一块多孔有机玻璃板在高温下塑型,以便与患者胸廓相适应,并将骨折的肋骨用钢丝固定在多孔有机玻璃板上,以固定多发肋骨骨折;(4)皮下肋骨骨折支撑法:主要原理是在骨折肋骨的上下至少1根未骨折肋骨的皮下穿克氏针,将骨折肋骨固定在未骨折肋骨上达到固定胸壁、消除反常呼吸的目的。在进行外固定牵引时,巾钳或钢丝固定需注意仔细操作以免损伤肋间神经、血管和肺。 1.3 机械通气 机械通气可明显改善患者的低氧血症、纠正反常呼吸、治疗肺不张等,国外一些医院已经将机械通气作为多发肋骨骨折的标准治疗。其适应证是肋骨骨折≥8根,合并严重肺挫伤、颅脑损伤等,湿化吸氧无法保证通气及氧合,具体指标为:潮气量<5ml/kg、呼吸频率>35次/min、PCO2>55mmHg、动脉血氧饱和度<90%。分常规机械通气、无创面罩通气、持续呼吸道正压通气(CPAP)、间断呼吸道正压通气(IPAP)等,有报道[4]应用无创外部持续性负压通气(CNEP)治疗连枷胸。近年来还有作者应用液体通气[包括全部液体(TLV)和部分液体(PLV)通气,其中PLV应用较多]治疗肺挫伤/急性呼吸窘迫综合征(ARDS),虽然疗效尚在争论中,但为急性肺损伤(ALI)/ARDS的治疗提供了新的选择,目前多倾向于PLV与其它技术联用[5]。机械通气短期并发症有气胸、起效前的低血氧症、体循环低血压、心律失常等,长期应用可增加肺部感染及脓毒血症的概率、脱机困难等,因此应严格掌握适应证。 2 手术治疗 目前临床上肋骨骨折的治疗方式选择比较公认,主要基于以下认识:(1)骨折断端移位不进行复位可造成骨折畸形愈合从而影响美观,甚至影响呼吸功能;(2)多发性肋骨骨折若不进行固定,常常由于镇痛效果不佳不敢咳嗽而导致肺部感染;(3)需要呼吸机维持的患者若不进行及时固定可引起呼吸机相关性肺炎的发生率上升,而且还可能遇见脱机困难等一系列问题。最近国外的一项随机对照研究中,将37例多根多处肋骨骨折随机分为2组(其中Judet固定器组18例、非手术组19例),经过治疗后最终手术组的机械通气时间、ICU监护时间、肺炎发病率分别为(10.8±3.4)天、(16.5±7.4)天、24%,明显少于非手术组的(18.3±7.4)天、(26.8±13.2)天、77%(P<0.05);且手术组的最大肺活量明显增加,其中11例可以正常工作,而非手术组中只有1例[6]。在另一项随机对照研究中,肋骨骨折手术(克氏针、不锈钢板固定或联用)内固定组胸壁稳定率为85%(17/20),明显高于非手术组50%(10/20);手术组中45%(9/20)需要机械通气,平均通气时间为2天,而非手术组患者中35%需要机械通气,平均通气时间为12天;且手术组的胸壁畸形、限制性呼吸功能不全的概率明显较对照组低[7]。因此越来越多的学者认为早期进行肋骨手术固定具有很大的必要性。 手术内固定治疗适应证为:(1)胸廓多处肋骨骨折塌陷造成畸形明显,形成反常连枷胸呼吸,但不伴有重度肺挫伤;(2)骨折端移位特别明显或多段、粉碎性肋骨骨折,有可能损伤神经血管,保守治疗将畸形愈合影响呼吸功能;(3)胸壁有顽固性疼痛伴呼吸困难,且有血气胸的单纯性肋骨骨折;(4)需开胸探查或进行其它手术同时可行肋骨固定术;(5)无创机械通气治疗效果差或脱机困难;(6)年轻患者对美观要求较高,经济条件许可等。目前报道肋骨骨折的手术固定器材与方法很多,但真正经典或经大量临床试验证实为可靠有效的固定方法并不多。 2.1 接骨板 目前常用的材料为合金钛板,大部分骨科用合金钛板抗弯曲强度比肋骨大、生物相容性较好,应用较广泛。(1)AO钢板:国外最常用的固定器械为3.5mm骨盆重建塑型钢板、微型钛板、U型钢板等。有实验[8]应用3.5mm厚骨盆重建塑型钢板与2.4mm厚下颌骨塑型钢板、1.0mm牙钢板固定肋骨骨折后比较差异发现,骨盆重建塑型钢板由于抗弯曲强度最大,可以牢固固定骨折断端,但是可引起术后患者的胸痛,需二次手术取出;此外厚钢板固定有螺钉松动的可能;下颌骨塑型钢板、牙钢板均可在头端使用锁钉,因此被固定肋骨的骨膜几乎可保持完整,特别是下颌骨塑型钢板固定组。但牙钢板的抗弯曲强度低于肋骨本身,有可能引起固定不牢靠。有实验[9]证明U型钢板抗弯曲能力较标准钢板强,且较常规的钢板内固定器体积小很多,手术切口及创伤相对较小,将来有很大的应用前景。(2)特殊固定器如Judet、Vecsei、Labitzke、Rehm、Sanchez固定器:这类固定器不需要螺钉固定,固定方法较简单,不伤及骨髓腔。若骨折两断端完整的单纯性骨折,特别是斜形骨折可用Judet固定器;若为肋骨粉碎性骨折或胸壁完整性破坏可用Sanchez固定器固定。但是此类固定器生物力学强度不高,有可能形成骨折的不稳定愈合。(3)钛镍合金记忆环抱器:国内有较多临床应用报道[10],镍钛记忆合金低温时环抱器可变形展开,在体温下自动恢复原状,使骨折固定简单方便。其优点在于减少手术时间,可用于急诊情况下的肋骨骨折内固定,降低手术本身对患者的不利影响;有良好的组织相容性,且可多点共同环绕肋骨产生环抱力,术后骨折端不易旋转移位;但是材料价格较高,且不易取出。综上所述,目前接骨板应用比较广泛、固定效果较好,但很难固定位于背后的肋骨骨折[8],也无法牢固固定合并肋软骨的骨折,且不可降解材料的接骨板会引起患者的不适感或术后慢性肋间神经疼痛,需予以二次手术取出。 2.2 髓内固定器械 常用的器械有克氏钢针、Rush髓内针或Jergesen棒、Rehbein钢板等。其优点在于切口相对较小取出也较容易,且无需剥离过多骨膜,手术创伤相对较小;缺点在于可能会有肋骨断端的旋转移位和针体自身的移位,易发生骨折畸形愈合或骨不连。髓内固定器械可与其它方法联用达到比较理想的固定效果,有报道[11]使用髓内固定器械与接骨板联用治疗合并肋软骨的骨折。 2.3 垂直固定法 适用于多根多处肋骨骨折,内固定器械一般固定在第1根骨折肋骨的上一肋和最后1根骨折肋骨的下一肋,垂直于肋骨长轴。常用的器械有克氏针、骨水泥假体、肋骨撑杆等。此种方法能比较容易的植入与取出内固定器械,缺点是被固定的肋间隙不能随着呼吸运动而增宽,从而一定程度上影响术后患者肺功能的恢复,且不能用于未成年患者肋骨骨折固定,因其可影响患者胸廓的生长发育。近来有报道[12]可伸长的肋骨垂直固定器,有望用于小儿及未成年患者肋骨骨折固定。 2.4 其它 钢丝、丝线由于稳定性差,单独应用较少,多与其它方法联用或应用于动物的肋骨骨折。 2.5 可降解材料接骨板或髓内钉 国内外已有报道少数病例使用多聚生物可降解材料——70:30多聚(LlactidecoD,Llactide)[13]、82:18多聚(左乳酸,糖脂酸)[14]制成的钢板和螺钉进行肋骨骨折外固定,起到了较好的效果,其中后者可在高温下塑型;可降解多聚L乳酸髓内钉[15]也已应用于临床。目前可降解材料应用尚在临床探索中,其固定效果及术后恢复效果尚需大规模临床观察,其主要发展方向为微创器械设计及手术方法改进以最大限度减少手术本身的损伤。 多发肋骨骨折固定第4~10肋骨即可,因第1~3肋靠近锁骨下动脉,而11、12肋骨折对反常呼吸影响不大。如为连枷胸则重点区域内固定数根肋骨,纠正反常呼吸运动即可,无需全部固定以减少手术创伤。除常规沿骨折线切口外,有作者据此特点拟定了经“听三角”作为入路进行连枷胸重点选择内固定术,达到了微创切口及减少手术损伤的目的。胸腔镜可为胸壁外固定术行辅助作用,又可直视下止血、摘除游离骨块、肺修补等,是多发性肋骨骨折或连枷胸微创治疗的重要发展方向。需注意的是若患者合并重度肺挫伤则需暂缓,待肺挫伤好转后再予手术,因重度肺挫伤患者接受手术后获益不大[16]。 3 组织工程治疗 近年来国内外已有人通过使用人工生物材料来构建缺损胸壁,常用的材料有Prolene网、甲基丙烯酸甲酯、Marlex网、Vicryl网、聚四氟乙烯、聚丙烯等[17]。已有报道[18]人工生物材料可用于多发性肋骨骨折或连枷胸,植入与取出均较容易,可用于多发肋骨骨折或连枷胸的早期固定。可降解材料组织工程技术尚处于动物实验阶段[19],但也取得了不错的进展,相信随着组织工程技术的发展,可望为治疗多发肋骨骨折或连枷胸提供新的材料和方法。 综上所述,肋骨骨折的发生率很高,大部分患者经保守治疗可治愈,但临床试验表明选择性的肋骨内固定更有利于患者的恢复。人工合成可降解材料植入后无需二次手术取出,可减少手术创伤及术后胸痛等并发症,目前临床已有应用;现代组织工程技术的发展也为大面积肋骨骨折的治疗提供了新的治疗方向。综合治疗肋骨骨折,按照各种治疗方法适应证并结合患者实际选择适当的治疗方案,可望进一步提高治疗肋骨骨折特别是连枷胸的疗效。
电视胸腔镜手术(VATS)在胸外科领域中是微创外科的突出代表,具有创伤小、痛苦轻、恢复快,符合美容要求等特点而受到广泛欢迎,另外也为年老体弱、心肺功能不全的患者增加了一个可供选择的手术方法。自2004年6月至今,我们成功地施行了VATS手术100余例,大部分为肺大疱破裂致自发性气胸,还有胸膜结节、肺结节、不明原因胸腔积液,另外巨大肺大疱、双肺弥漫性疾病、凝固性血胸、亚急性脓胸各2例。现总结如下:VATS是自90年代起蓬勃发展的新兴胸外科技术,作为微创手术正广泛应用于临床,其适应症主要有:① 胸膜疾病,如胸腔积液、胸膜结节病变、脓胸;② 肺部疾病,如肺大疱、自发性气胸、弥漫性肺疾患、肺良性肿瘤、肺动静脉瘘、肺囊肿、支扩、早期原发性肺癌,重度肺气肿 ③ 食管病变,如食管平滑肌瘤、贲门失驰症、食管憩室、食管癌;④ 纵隔肿瘤,如胸腺瘤、畸胎瘤、纵隔囊肿;⑤ 胸部外伤,如外伤性血胸、胸腔异物、膈肌破裂;⑥心血管病,如PDA、心包积液、CABG等。 肺大疱破裂致自发性气胸是VATS的最佳适应症,尤其是复发性气胸;双侧自发性气胸(不论是否同时发生);自发性气胸保守治疗1周以上疗效欠佳者;特殊人员如飞行员、潜水员、长期远离医疗单位者;以及COPD病人肺功能不全、不能耐受开胸手术者均为手术适应症。此外巨大肺大疱压迫肺组织,虽未破裂但严重影响患者呼吸功能者亦应手术。对于肺大疱的处理方法较多,报道材料中有电凝、激光、氩气刀凝固大疱,也有人用圈套器结扎肺大疱,以上方法多适用于较小肺大疱,对较大肺大疱使用Endo GIA从大疱基底切除,效果比较确切可靠,但多发成团或巨大肺大疱,我们建议采用扩大切口3-5cm,卵园钳钳夹并牵提大疱,常规方法切除,缝合闭锁肺粗面,当然,家庭经济很好的患者也可试用EndoGIA切除法。对于弥漫性肺大疱,无肺移植可能者,宜采用滑石粉均匀喷洒,行胸膜固定术,其它则采用碘酊纱布壁层胸膜摩擦固定。 对于不明原因胸膜结节伴胸腔积液者,反复胸穿抽液送细胞学检查不能确诊时,最好的办法就是在胸腔镜下行多点胸膜活检,并立即送“冰冻切片”检查,如明确为恶性病变后,则予以滑石粉均匀喷洒行胸膜固定,这样既可以明确诊断,又可消除积液,改善症状,预防复发,提高生活质量。本组1例患者即以反复胸痛不能入睡三个月来求治,行此手术后胸痛、胸水均消失,夜间睡眠良好而出院。 孤立的外周性肺结节多数难以确诊,纤维支气管镜无法到达,经皮肺穿刺又定位困难,胸腔镜下既可以顺利切除结节同时亦可以明确诊断,若为良性肿块则可解决问题、若为恶性肿瘤则可进一步行肺叶切除。 弥漫性肺疾病在诊断上往往存在困难,以往开胸肺活检,不是因创伤大不被患者接受,就是因患者心肺功能差而不能耐受,相比之下,VATS肺活检则因创伤小,对心肺功能影响少而倍受患者青睐。本组就有1例弥漫性间质性肺炎伴呼衰者,术前血气分析示PO248mmHg ,无法耐受常规开胸,术中我们间断双肺通气,胸腔镜下顺利完成手术。切取标本的方法有两种:(1)Endo GIA切取法,此法费用较高,但可靠;(2)结扎缝扎切取法,此法费时费力,但经济实惠,符合国情,尤其在经济欠发达地区。 胸外伤患者传统手术方法通常切口较大,增加了患者的第二次创伤,VATS可以用最小的代价解决血胸、胸腔异物以及肋骨骨折复位固定等问题,效果良好。 当然做为一项新兴的手术技术也是有其局限性, 对于肺功能差(FEV1低于20%预计值)、出凝血时间异常、心肌梗死、肿瘤过大、胸膜腔广泛致密粘连以及严重胸外伤血压不稳者则不适宜行此手术。